各镇人民政府、街道办事处，市人民政府各工作部门、直属事业机构，各产业园区管委会，职业技术学院，大柳塔试验区，石峁遗址管理处：
《神木市2021年打击欺诈骗保专项治理工作方案》已经市政府同意，现印发你们，请认真遵照执行。
神木市人民政府办公室
2021年3月25日
神木市2021年打击欺诈骗保专项治理
工作方案
根据榆林市医疗保障局《关于印发<2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》（榆医保发〔2020〕94号）和榆林市医疗保障局、榆林市卫生健康委员会《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（榆医保发〔2020〕176号）精神，深入整治欺诈骗取医保基金的违规违法行为，结合我市实际，特制定本方案。
一、工作目标
通过专项治理行动，进一步规范医疗服务行为和落实医保管理制度，着力解决医保政策执行不到位、制度落实不严、医药机构内部管理松懈等问题，坚决杜绝医保领域违法违规问题发生，持续巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的，有效维护基金安全，促进我市医保事业健康发展。
二、工作方式
打击欺诈骗保专项治理工作坚持监督检查全覆盖与综合治理抓重点相结合、自查自纠与抽查复查相结合、专项治理检查与年度定期考核相结合的原则，主要采取医疗服务机构自查自纠与医保、卫健、市场监管部门联合现场检查、抽查病历、走访调查、突击检查的方式开展。
三、组织保障
为保障2021年度打击欺诈骗保专项治理工作扎实开展，市政府成立打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，组成人员如下：
组 长：苏晓洁 市政府副市长、滨河新区街道党工委书记
副组长：乔德勤 市政府办副主任
李承志 市医保局局长
郝光青 市卫健局局长
张怀民 市市场监管局局长
成 员：折亚明 市医保局副局长
李鹏雄 市医保局副局长
王 斌 市卫健局副局长
吴文才 市市场监管局副局长
贺 荣 市食品药品稽查大队队长
郭 靖 市卫健局医政科科长
领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，办公室主任由李承志兼任，具体负责专项治理工作的组织安排、检查监督、信息报送等相关工作。
四、重点任务
以上年度全市打击欺诈骗保专项治理自查清单为主，结合年度考核内容和细则通过对各定点医疗机构、药店报销费用数据（重点以2021年度为主）全面审查抽查分析，针对发现可疑问题线索和群众反映的突出问题进行重点检查治理。
（一）定点医疗机构治理内容。重点检查诱导住院、冒名顶替住院报销、挂床住院、门诊转住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换药品报销、小病大治、过度医疗等违法违规行为。
（二）定点药店治理内容。重点检查进销存台账、串换药品耗材、留存医保卡为参保人员套取现金和将化妆品、生活用品等非医疗物品进行刷卡套取医保资金等违规行为。
五、工作步骤
（一）宣传动员阶段（3月15日—3月31日）。市医保局牵头组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动，采取发放宣传资料、悬挂宣传标语、医保微信平台等多种方式，深入宣传医保政策规定和有关法律法规，提高全社会对打击欺诈骗保的知晓率和支持率，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，共同营造维护医保基金安全的良好社会氛围。
各定点医疗机构、药店要畅通举报途径，在服务窗口和醒目位置公开举报投诉电话，设立举报意见箱，举办宣传专栏，健全监督举报投诉机制，充分发动群众积极参与，形成打击欺诈骗保的群防态势。
（二）监督检查阶段（4月1日—5月31日）。抽调专人深入各定点医疗机构、药店进行全面检查。检查工作组分两个小组，具体组划安排如下：
第一小组：组 长：折亚明 市医保局副局长
成 员：市医保局、市卫健局、市市场监管局、
市医共体总院各1名同志
检查对象：各定点医疗机构
第二小组：组 长：李鹏雄 市医保局副局长
成 员：市医保局、市卫健局、市市场监管局、
市医共体总院各1名同志
检查对象：各定点药店
（三）总结巩固阶段（6月1日—6月30日）。对专项治理检查中发现的问题进行梳理、汇总，建立整改清单台账，明确整改时限和要求，对号销账，巩固治理检查成效。同时，将检查整改情况报送工作领导小组，依照定点医疗机构管理办法等有关规定进行严肃处理。
六、工作要求
（一）高度重视。中纪委四次全会首次提出坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。各定点医疗机构、药店要进一步提高思想认识和政治站位，高度重视，认真汲取“安徽省太和县骗保”等事件的深刻教训，把加强医保基金监管作为践行初心使命的岗位责任担当，做好自查自纠和问题整改工作。医保、卫健、市场监管等部门要分析问题原因，研究措施方法，认真部署，坚决打击各种形式的欺诈骗保行为，确保专项治理工作落到实处、取得实效。
（二）强化处理。全面落实医保基金监管行政执法责任制和问责制，加大欺诈骗保惩处力度。医保、卫健、市场监管部门要按照各自工作职能，加强协调配合，突出工作重点，对群众反映问题较多的医疗机构，列为重点治理查处对象。专项检查发现的典型案例，要查处一例公开曝光一例，强化震慑作用。对存在的问题要求限期整改到位，防止问题复发。对检查发现的普遍性问题要及时研究解决办法，明确政策标准，做到发现问题及时处理，切实提升专项治理成效。
（三）加强报送。专项治理工作期间，检查工作小组每周将检查情况进行梳理、汇总并报送工作领导小组，对检查中发现的重大违法违规问题要随时上报。市政府办对工作开展情况和成效进行跟踪督查，及时掌握工作动态，每两周形成督查专报报送工作领导小组。
附件：1.定点医疗机构专项治理检查清单.doc
