神木市医疗保障局
关于规范住院报销工作的通知
索引号:6108210014/-2019-003577 发布时间:2019-12-02 16:44:33 公开机构:神木市人民政府网

各定点医疗机构、医保经办中心、农合经办中心:

为方便群众,通过简化住院报销程序,提高医疗保障报销工作效率,解决参保患者医疗费用负担。经研究决定,规范住院报销工作,具体事项通知如下:

一、严格执行直通车报销

市域内各定点医疗机构,严格执行住院患者直通车报销制度,设立医疗保障“直通车”报销窗口,配有专人负责审核、受理、结算等工作。患者在报销时,只需提供身份证明复印件,参合参保情况以结算系统查询为准。确保参保住院患者在出院当日即时“一单式”报销各重保障(含参加城乡居民医保患者的医疗救助)。

二、简化程序,提高效率

市域外住院参保患者在经办中心报销时,只需提供与住院报销相关的必要资料和身份证明材料。简化结算审批流程,严把结算关,采取谁结算谁负责制,按照“只跑一次路”的原则,在患者提交住院报销材料时,“一单式”现场结算各重保障(农合中心结算医疗救助),并出具结算回单。实行银行转账兑付,不再使用个人现金支票,在患者提交报销资料之日起,在10个工作日内兑付报销资金。涉及外伤或金额较大等其他原因需要调查而不能及时报付,要在患者提交资料时告知患者具体原因及报销时限,并在40个工作日内完成报销兑付。

三、规范管理,统一安排

(一)、统一异地核查工作。为确保医保基金安全,杜绝弄虚作假套取基金行为,对在市域外住院花费金额较大或者住院费用可疑的,由医保经办中心和农合经办中心统一上报市医保局,由医保局统一安排实地调查。为提高医疗保障工作效率,减轻参保患者医疗费用负担,根据实际情况,可每月外出实地调查一次,调查结束后情况属实的在10个工作日内落实报销兑付。

(二)、规范意外伤害调查工作。为进一步规范意外伤害调查工作,杜绝不属于医保范围而纳入报销的行为,要求市域内定点医疗机构按照《陕西省意外伤害医保报销管理方案》,严格执行“四个24小时”工作机制,在患者出院时要调查清楚受伤原因并做出报付意见,可以报销的立即“直通车”报销。市域外住院和市域内在“四个24小时”没有调查清楚的,医保和农合经办中心上报市医保局,由市医保局统一安排实地调查。根据实际情况,可一个月开展一次调查工作,调查结束后在10个工作日内落实报销兑付。

四、工作要求

(一)加强组织领导。医疗保障是切实解决广大群众医疗负担的重大举措,维护基金安全是长期坚持的重点工作。按照医保局的总体安排,各相关单位、定点医疗机构要高度重视,紧密协作,积极推进具体落实。健全机制、细化措施、明确要求,确保医疗保障工作取得实效。

(二)强化作风保障。各单位要把医疗保障工作融入到“不忘初心、牢记使命”主题教育活动中,全面检视问题,优化工作措施,强化督导检查,加大落实力度,集中力量解决医疗保障工作中的突出问题。坚决杜绝消极应付、弄虚作假行为,否则按相关规定严肃处理。

(三)做好宣传引导。各单位要做好医疗保障局决策部署和相关政策的宣传学习,准确把握医疗保障政策的深刻内涵,坚持正确舆论导向,加大相关政策宣传力度,为解决广大群众医疗费用负担营造良好的工作氛围。

神木市医疗保障局

2019年9月26日

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